平淡而神奇的三仁汤 [复制链接]

平淡而神奇的三仁汤

作者/刘安平

三仁汤是我临床运用较多的方剂之一，在我们的家传中，已有四代人常用之。该方出自清代吴鞠通《温病条辨》上焦篇之湿温、寒湿栏中，原方为：杏仁五钱、飞滑石六钱、白通草二钱、白蔻仁二钱、竹叶二钱、厚朴二钱、生薏苡仁六钱、半夏五钱、甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。

其方主治的病名是湿温，主症为“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡*，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已。”

其告诫，或曰特别强调了两点：一是忌汗、下、润，汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；下之则洞泻；润之则病深不解。二是该方适应证广，可以普及运用，“长夏深秋冬日同法”。

《方剂学》认为本方是治疗湿热初起，邪在气分，湿重于热的常用方剂。若汗、下、润后，湿蒙清窍，湿邪内渍，湿气胶滞。吴鞠通认为“唯以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”。

其实三仁汤不单开肺气，而是能很好地调达三焦气机，使邪气外出。而医家总结的“宣上、畅中、渗下”六字真言，颇似和解少阳，祛除半表半里之邪的小柴胡汤证，与“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”之理相同，三仁汤称得上温病学中的小柴胡汤。

为什么吴鞠通在三仁汤运用时忌润？因为湿温最易虚实混淆，被假象蒙蔽，临床上不单是润，涉及补方皆宜谨慎。

三仁汤治疗外感病：

20世纪70年代后期，我在山区卫生院工作，出诊一妇女，李姓，40余岁，看其面似60多岁老人，极显瘦弱，因其本有肺结核病史多年，故如此。此患者于冬日生病，整天坐在火炉边，身体缩成一团，胸闷气短，浑身酸困，体温正常，不饥不渴，本院一医开了十全大补汤加减二剂，谁知服一剂后，更不饮食，卧床不起，急召唤外地工作的子女回家，有办后事的打算。我当时开了两剂三仁汤，一天一剂，因时间关系中午才能服药，嘱其夜九点之前必须一剂所煮三次药服完，另当患者面嘱咐家人，夜间需有专人伺候，凌晨（夜十二点左右）当有腹中响声（肠鸣音逐步加重，自觉饥饿欲食，但不允许食多的食品，只准喝几口白米稀粥，一个小时喝几口，待到凌晨四五点时，若大饥难忍，准其吃点馒头或饼干，喝半碗稀粥，半饱即止，不可过饱，然后自然入睡，不要打扰，第二天中午时可正常进食，当然起初还是吃易消化食物）。患者的表现果如其言，几天后生活如常人，患者家属及乡邻皆赞其“神”。

第二年端午节前后，患者又出现疲倦乏力，自汗出，畏风，全身关节酸痛，胸闷不饥，口干不欲饮等症状，刚好我不在院内，又恰遇上次开“十全大补汤”那位医生，他这次果断开了两剂“三仁汤”，不料服药后患者自觉体力不支，又卧床不起。我回院后，开了三剂“补中益气汤”，患者又恢复了常态。

此病例使院内那位医生有点疑惑，同样病情，同一患者，他开“补方”，患者卧床不起，我开“三仁汤”，患者立愈，又病时，他开“三仁汤”，患者又躺倒病情加重，而我又开“补方”，患者又如常人，这都是大家亲历的案例，何以药方择人起作用？有人“求”我把“秘诀”讲出来。我说：处方由药房存档，随时可以查阅，不存在保守，如果有什么“秘方”，那就是要区别外感与内伤的辨证而已。

患者第一次病在冬日，有肺病史，素体阳虚，气血不足，形体羸瘦，又加上不能饮食，形寒畏冷，蜷缩一团，不用医家，谁看都知道“虚”。但她患的是“感冒”，舌苔白滑，舌质浅红，脉濡细平静，大便不秘，小便自利而*，早轻晚重有一定规律，因卫气虚（类似现代的白细胞功能减弱）而发烧表现不出来，再投补剂，闭门留寇，故病日益重，但她并无危象，如虚汗淋漓，四肢逆冷，喘息少气，大便自利，脉虚数等，属于外感夹湿，用宣上、畅中、渗下之三仁汤，起到立竿见影之效。至于深夜即欲饮食，是精神疗法，因患者怕自命不保，内心深处处于恐慌之中，故暗示其当夜即能饮食，以增强其信心，试想，不用患者，即用一个正常人几天没吃什么食物，连喝几大碗药水，夜深人静时，腹中肠鸣音亢进，饥肠辘辘，饥饿感立出。

次年夏，没有感冒，只有虚，肺气本不足，火热刑金，故脉虚数，自汗，体倦乏力，不饥，舌红少苔，用了渗利之三仁汤，气更虚而卧床不起，用补中益气汤以扶其正气，病体得安。

总之，同一患者，一外感，一内伤，辨证不能相混。三仁汤对外感夹虚夹湿有特效。

年，北京及周边地区爆发急性脑膜脑炎，出现了前苏联援华者患病高烧不退的危象，惊动了双方国家最高领导人。老中医用中药白虎汤加减获得了奇效，经验推广，大振中医士气。但第二年效果欠佳，中医们研究发现，第一年气候炎热，第二年多雨湿，于是改用三仁汤为主，又获佳效。

我们家庭居住在山区县，并不甚了解上述情况，消息迟塞，又未订报纸杂志，但我的大伯父熟读四大经典外，特别喜爱吴鞠通的《温病条辨》，甚至到了全书逐条背诵如流的程度。恰巧第一年他让全家医者运用白虎汤加减（后文还要叙述）。第二年又主以三仁汤为主，其主病特征是：头痛，烦呕、胸闷，渴不甚饮，发烧持续不退，但身热不扬，身困身痛身乏，身时出红色隐疹，小便*，大便不甚秘，后或溏或兼*薄腻，脉细濡或细数，当然，不必诸症悉具。

大伯父在应用三仁汤时，对于“湿温”主症掌握甚严，在区别一些不同情况时，又较加减灵活，如湿温夹热象显时，以三仁汤加生石膏、生甘草，石膏退热，甘草与滑石为伍有“六一散”之意，或加飞朱砂（益元散）应对热惊象，或加青黛（碧玉散）以散隐疹。若夹湿重时则加入羌活、苍术，若发烧不退，形似疟状时，则加入常山、草果仁、槟榔，都收到非常好的效果。我二伯父辨证也学于大伯父，他除了夏、秋湿温证外，对于冬、春的外感病，若单纯治疗效果不显时，发现夹有湿温症状者，大多将《温病条辨》的银翘散与三仁汤合用，效果也普遍的好。

以上是三仁汤对外感热病夹六淫之湿所致的病证，受家教的影响，我在临床上也广泛地运用三仁汤，只要与湿温相关的皆可灵活运用，不拘泥于“湿温”一种。下面列举其拓展运用。

三仁汤治外感

案1：

气候之湿是湿，影响脾胃运化之人体小气候之湿也是湿。在夏季时常见一种外感夹湿的发热病证，高热不退，持续发烧，非常顽固，经用输液疗法加退热药、抗病毒药、抗生素类药，甚至兑入激素类药。用药后全身汗出，发烧即退，但停药一小时后，又汗干，复又发烧，旋用药又重复如上，医者、患者倍感头痛，多种病理检验又未发现其他情况。临床询问，多有在夏季时发病，病前有饮食不节，如暴饮冷饮，或进食西瓜类瓜果较多，或食后冷浴，或多食后卧时贪凉等，颇符合《温病条辨》湿温病篇的论述：“脉缓身痛，舌淡*而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热。内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施。误认伤寒，必转坏证。徒清热而湿不退，徒祛湿则热逾炽。*芩滑石汤主之。”

曾治李姓小孩，男，5岁，于暑热天先进食西瓜，后又连饮两瓶冷冻过的饮料，第二天发烧39℃不退，经急诊科输液治疗后热退，停药两小时后又重新发高烧，多种检验未发现特殊问题，发烧拉锯式重复出现四天，家属要求中医会诊。患儿精神疲倦，舌红苔薄*，身肤无异常疹疴，二便尚可，虽连续高烧，但脉不浮数而濡缓，口不渴饮。投以三仁汤加*芩、猪苓、茯苓皮、大腹皮两剂。本方即三仁汤与*芩滑石汤合用，第一剂发烧即退，第二天第二剂服完，患儿已恢复正常，患儿家属惊喜，西医疑惑，中医也能治“急症”？！

案2：

年春，严某，男，42岁，干部，在春节期间常食荤菜，又因家中有暖气，常觉燥感，兼食有凉菜，水果类，复兼外感，竟致发烧不退。医院，各种检查都做了，包括脏器病、血液病、结核病、恶性疾病、细菌培养等，都未查出病因，发烧延至第18天，家属恐慌，请中医参与治疗。患者面色晦*，全身困痛，但能忍受，舌质红苔薄*满布稍腻，脉细濡数，大便不畅，小便浅*。每天下午3点左右开始发烧，体温在39℃上下，至第二天黎明前后胸汗出（4?5点）发热渐退，上午稍好，下午又发烧依旧，纳呆，但能食，口不甚渴。

此当属中医的湿温证，内热外感兼脾胃湿滞，湿邪缠绵，又天天输液治疗，复增内湿，导致欲速不达，病退缓慢，过去西医有按“肠伤寒”考虑的，也有一定效果，但现在住院治疗，首先得全面查明病因，占用了一定时间，不能说不好，若配合中医的“三因”等辨证，将更有利于患者，此又属题外话。

处方以三仁汤加*芩、猪苓、茯苓皮、腹毛、常山、草果仁等，三剂。一剂发热退，三剂病全退了，后又复诊两次，皆以健脾、利湿、益气、养阴方治疗善后并告康复。

案3：

郭某，男，70岁，退休老干部，因“心脏病”常住院治疗，后又患“结核性胸膜炎”，出现大量积液，穿刺抽液后，又重复出现，初期西医治疗，中医按“悬饮”用葶苈大枣汤、十枣汤之类治疗皆有一定疗效。问题是患者年老体虚，“补”则胸闷、气短，“利”则心慌、心悸、纳差，体力不支。更棘手的是，患者弱不禁风，稍遇外感即发烧、咳嗽、胸痛，心慌气短心悸，夜卧则胸如压一块大石板，呼吸窘迫，不能平卧入寐，积液又在胸内大量出现，如此延至半年以上，骨瘦如柴，医院治疗。

患者面色?白，体温38℃左右，胸背痛，全身关节有闷痛感，夜有自汗，纳差，二便自利，气短、咳喘，体质极度虚弱，舌质淡，苔浅白滑（已用西医抽液及对症治疗）。中医用三仁汤加*芩、猪苓、葶苈子、王不留、广三七、四君子汤，服用周余效果很好，且较平时效果稳定，调理三周后出院，嘱继续用三仁汤加四君子汤一个月，另配丸药一剂：金匮肾气丸、四君子汤（人参用生晒参）、广三七，服用半年量。后年余复查，心脏较好，很少感冒（胸膜炎也未再犯），体重增加，生活正常。

肺为水之上源，水湿为患，三仁汤皆在治疗之列，因其主要作用是宣上、畅中、渗下，作用更为全面，所以效果更好。

案4：

又曾治疗一肺大泡患者，杨某，男，40岁，企业老总，有烟酒嗜好，重复外感低烧，咳嗽，气喘，胸痛，肺大泡抽气后不久又发，外感很少间隔一月以上，身高1.7米，体重不足50公斤，但能正常工作，医院常客，症见体瘦，面色浅*，舌质红苔浅白滑，脉细数，予以三仁汤合并四君子汤加浙贝母、全虫、大枣，续服二十余剂，体重增加至55公斤，病未再复发。

上两例患者，易外感患病是其主症，一兼肺部水湿为患，一肺气虚兼脾胃湿邪，故同用三仁汤合四君子汤收功。

三仁汤治痹症

三仁汤既有宣上、畅中、渗下之效，应即有全身的作用，只要有湿滞者，皆可对症治疗，筋骨关节也在范畴之内。对于单纯的风寒湿合而为痹，临床上用祛风、祛湿、驱寒之方多有成效，但对于又有热，又有风寒湿错杂者常显得力不从心，借用《温病条辨》“暑湿痹者，加减木防己汤主之”的“寒气胜、疼痛较剧，本方重用防己、桂枝，再加姜*、海桐皮。”常在三仁汤的基础上，加汉防己、姜*、海桐皮，收到了很多效果。

如张某，男，40岁，年春夏之交，先有外感症，后渐出现手、足关节肿痛，以足踝部为甚，住院西药多方治疗，病证不减，夜疼痛较重，未查出类风湿、结核、痛风、肾病等阳性体征，仍按“风湿”观察治疗，患者觉午后体热，但体温不升，兼有全身困倦，体略胖，饮食一般，口干不甚渴，小便*，大便不秘，舌质红苔薄*腻，予以三仁汤加汉防己、姜*、海桐皮各20g，10余剂，病愈。

又治疗痛风患者，“尿酸”增高痛，降低后仍痛不止者，常以三仁汤加汉防己、姜*、海桐皮，再加川木瓜30g，车前子30g（车前子为《中医杂志》单药经验方），湿重热重者又加生石膏30g，苍术30g，临床上常收到理想效果。

又治肩周炎，包括五十肩及颈椎病患者，常治不愈，针灸、推拿、理疗后仍疗效不显者，亦用三仁汤加汉防己、姜*、海桐皮，再加酸枣仁、玄胡、鸡血藤、夜交藤各30g（此为马有度先生二仁二藤汤），疗效显著，因此类病亦属血虚、气滞、兼有湿邪者。

三仁汤治皮肤病

湿邪充滞皮肤而产生的疾病，亦可通过三仁汤通达三焦而透表，将邪驱除于卫外。

面部疣状物增多，西医认为“病毒寄生”，中医以为其皮色不变，粒状疹粒不退，多为湿邪滞留于皮肤，以三仁汤重用薏苡仁30?40g，再加广三七15?20g，服10剂以上就可以见到显效。

男女生殖器见疣状物者，如“尖锐湿疣”等，西医用消炎抗病毒药物效果不突出，甚至动用“化疗”。中医辨证认为湿邪毒气瘀滞所致，以三仁汤重用薏苡仁、广三七外，再加上土茯苓、白花蛇舌草各30g，连续服用2周以上，可达到治疗效果。

白?，皮肤出白色痱疹样颗粒，晶莹透亮，内含浆液，常伴有外感发热等症状，现在的儿童多发的“手足口病”，也多属湿热病邪范畴，治疗类似，以三仁汤加板蓝根、连翘、二花、鱼腥草等治疗，效果较快。

其他：

阳痿症，补肾壮阳为其常法，即使滋阴，仍少不了加入补益之品。但现代随着生活水平的不断提高，饮食中多食肥甘（即各种高档次食物，禽类、鱼类、海鲜、野味山珍等），体重日增，或血压、血脂、血糖、脂肪肝相继出现，药物中不乏枸杞子、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、鹿类品等，夜生活增多，活动量减少，或用脑多，用体少，用车及住房，皆为冬暖夏凉，人工气候，浊气相伴，清气远离，皆可导致湿邪郁滞，身体日渐懈怠，动辄气喘吁吁，房事则虚汗淋漓，力不从心，本来体内能量过剩，只是发挥不畅而已，反而责之肾虚，愈补愈虚。临床见之体盛，面色不华，?白（伴血压血糖异常者常面红），舌质红苔*白腻，口干苦，小便*，体热，或内燥而外恶寒，易汗出。投以三仁汤宣上、畅中、渗下，三焦疏利，元气自复，再加以节食、多动、休息充分，身体自可强壮。另外高血压、心脏病、脂肪肝、高血脂、肥胖症，病因相似者，皆可用三仁汤加减配合治疗，其理皆一也。

口疮：若是急发者，现代的“消炎”，中医的“清火败毒”，或民间“清热”验方皆可收效。但反复发作，缠绵不愈的慢性发作者，常使人感到棘手。有常服消炎药、维生素B2、锌剂、多种维生素及微量元素者，或效或不效，好几天又发病者，中医有用大剂清热者，效果不显时，改用扶正法，有用天王补心丹者，或知柏地*丸、桂附地*丸、玉女煎、大补阴丸等也是时效时不效，也使医患双方犯难。

这里提供三仁汤参考应用，以多增加一条治疗途径。因慢性口疮辨证，既非单一脏腑经络辨证，又非实非虚，六气当中最难速已的，唯湿为最，虽然舌为心苗，但毕竟脾主口，脾主湿。临床上遇到寒热错杂，虚实难分时，多从湿邪考虑，找出三仁汤的主症，偏热者加玄参、丹皮、生地。湿热夹虚者加胡连、当归、甘草。偏风热（过敏者）加薄荷、白鲜皮、蝉蜕。

I版权声明

本文摘自《刘吉善内科经验传承集》，主编/刘安平，人民卫生出版社出版。编辑/止一。一校/王勤莉，二校/惠芬、闫奇峰。

三仁汤在皮肤疾病中的应用

作者/平瑞月，*毅

三仁汤是临床常用方剂，出自清代吴鞠通《温病条辨·卷一》，由飞滑石、生薏苡仁、杏仁、半夏、白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴等组成，功在宣畅气机、清利湿热，主治属湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证。

临床中可根据患者体质及具体病情辨证加减治疗荨麻疹、湿疹、痤疮、带状疱疹、脂溢性脱发等多种证属湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证者，疗效显著。现就三仁汤在皮肤科的应用概述如下。

三仁汤的溯源

三仁汤之名，首见于清代吴瑭（字鞠通）所著的《温病条辨》，因以杏仁、白蔻仁、薏苡仁为君药得名。其功在宣畅气机、清利湿热，主治证属湿温初起及暑温夹湿之湿重于热者，方中体现的芳香宣透、行气化湿之法，成为后世治疗湿温初起湿重热轻证的基本治法。

三仁汤提出者为吴瑭，字鞠通，江苏淮阴人，温病四大家之一。19岁因父病逝医治无效而立志学医，受到当时温病学家吴又可《瘟疫论》和叶桂的启发，继承叶天士的温病理论，结合自身体会终于年著成《温病条辨》。

本书创立了三焦辨证纲领，为清代温病学说标志性专著，总结了温病治疗原则、有效方剂及药物使用，直到如今医界仍有将三焦辨证和卫气营血辨证结合运用的主张。《温病条辨》留下的方剂中，除三仁汤外，不乏银翘散、桑菊饮、藿香正气散、清营汤、清宫汤、犀角地*汤等，后世医家极为常用的方剂。

其中原文卷1云“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡*，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”而三仁汤之名虽由吴氏提出，为其治疗上焦湿温病的主方，但从该方组方思路及药物选择来看，则可溯源至叶桂医案。

有文献云：“在《临症指南医案》与《未刻本叶氏医案》中，运用三仁汤竟达60余案，其中与三仁汤8味药物相同7味的有2案，相同6味的有6案，其余均相同4～5味，这8案则是吴鞠通制订三仁汤的主要依据”，可以说吴瑭汲取了叶桂的经验，并结合自己的体会而创立了三仁汤。由于叶桂临证往往信手遣药而不名方，使人不易效法。三仁汤的问世，对继承叶氏的经验，推动湿温病治疗学的发展，具有积极的意义。

三仁汤的组方

三仁汤组方巧妙，用药轻取，临床上更是被广泛应用于各种病属湿温在上焦者。原方中飞滑石、生薏苡仁各六钱（18g），杏仁、半夏各五钱（15g），白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴各二钱（6g）。以甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。现代用法水煎服即可。

三仁汤的功效及解析

三仁汤功在宣畅气机、清利湿热。主治属湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证，主要表现为头痛恶寒、身重疼痛、肢体倦怠、面色淡*、胸闷不饥、午后身热、苔白不渴、脉弦细而濡。

方中杏仁宣利上焦肺气，气行则湿化；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去。三仁合用，三焦分消，是为君药。滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，加强君药利湿清热之功，是为臣药。半夏、厚朴行气化湿，散结除满，是为佐药。

综观全方，体现了宣上、畅中、渗下，三焦分消的配伍特点，气畅湿行，暑解热清，三焦通畅，诸症自除。徐大椿云:“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱，此为良法”（录自《临证指南医案》卷五）。

全方药性平和，无温燥辛散太过之弊，有宣上畅中渗下，上下分消之功，寓启上闸，开支河，导水下行之理，可使气畅湿行，暑解热清，脾运复健，三焦通畅，诸证自除，诚为湿温湿重热轻之证的良方。

而其禁忌症为：舌苔*腻，热重于湿者不宜使用。湿为阴邪、重浊、黏滞，致病多缠绵难愈或反复发作。故湿邪为患，患者可有纳差、胸闷腹胀、大便稀薄、四肢困倦、舌苔厚腻、脉濡或缓等全身症状，在皮肤病方面可表现为局部肿胀、水疱、糜烂、渗液、瘙痒。

究其病因，一为外感时令湿热之邪；一为湿饮内停，再感外邪，内外合邪，酿成湿温。诚如薛生白所言：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”（《温热经纬》）。

卫阳为湿邪遏阻，则见头痛恶寒；湿性重浊，故身重疼痛、肢体倦怠；湿热蕴于脾胃，运化失司，气机不畅，则见胸闷不饥；湿为阴邪，旺于申酉，邪正交争，故午后身热。

三仁汤选用轻灵宣畅利窍之品，集芳香化湿、淡渗利湿、苦温燥湿于一体，更兼以宣展气机，使上焦津气畅行无阻，中焦水湿运化自如，下焦湿邪自有出路，体现了以除湿为主，清热为辅的立方宗旨。根据以上理论依据，三仁汤亦广泛运用治疗各种皮肤疾病。

三仁汤在皮肤科的具体应用

湿疹

湿疹，即中医的湿疮，是一种常见的由于多种内、外因素作用而引起的真皮浅层及表皮过敏性炎症性反应。根据病程分为急性、亚急性、慢性三类。常见于四肢、会阴等处，患者自觉剧烈瘙痒。急性期皮损以丘疹、水疱为主，可有渗出、糜烂，呈多形性改变，并可合并感染。慢性期者以干燥脱屑、苔藓样变为主，容易反复发作。

如果治疗得当，湿疹皮损可于2周左右消退，而炎症反应迁延不愈者可转为亚急性或慢性。慢性湿疹患者病程较长，病情缠绵日久不愈。中医认为是由于患者禀赋不足，饮食失节，损伤脾胃，脾失健运，湿热内生，又兼外受风邪，内外两邪相搏，风湿热邪浸淫肌肤所致。

张步鑫对湿疹证属湿热蕴肤患者辨证选用三仁汤加减治疗，服用1周皮损即明显消退，巩固治疗3个月后随访未再复发。*虹用三仁汤辨证加减治疗急性湿疹证属脾虚湿盛患者，三诊17剂中药内服后诸症消失。张云芳、张志芬也有报道过三仁汤治疗湿疹的医案。但需注意患者饮食作息调整，以期能够长期控制。

综上，湿疹表现为红斑、丘疹、水疱、渗出糜烂，伴脘腹胀满、舌苔厚腻者，病机上总属湿热之证，以三仁汤为主随证加减，辅以祛风，或辅以健脾，多能取得良好的疗效。

荨麻疹

荨麻疹是一种皮肤科临床最常见的过敏性皮肤病，以全身或局部皮肤突发鲜红色或苍白色瘙痒性风团、时现时消为临床特点，是由多种因素引起皮肤、黏膜、血管发生短暂性炎症性充血及组织内水肿。

中医认为本病可由饮食不节致肠道湿热，郁于皮肤腠理间而发。此型患者皮疹色泽鲜红，并伴纳差、便烂等症状，及舌偏红苔微腻*、脉滑等特征。其中三仁汤常用于治疗湿温轻证所致急性荨麻疹，本病起病常较急，患者常自觉皮肤瘙痒，很快于瘙痒部位出现大小不等红色风团，呈圆形、椭圆形或不规则形，可孤立分布或扩大融合成片，皮肤表面凹凸不平，呈橘皮样外观，数分钟至数小时内水肿减轻，风团变为红斑并逐渐消失，不留痕迹，皮损持续时间一般不超过24h，但新皮损可此起彼伏，不断发生。严重者可有过敏性休克症状。

张步鑫运用三仁汤加减治疗慢性荨麻疹1例，服药10剂后风团已基本不再出，后巩固治疗后数年未见复发。许建阳用三仁汤合银翘散化裁治疗荨麻疹1例，7剂，日1剂，再诊风团隐退，瘙痒明显减轻，效不更方，继服7剂，服完药后，诸症消失。

临床中荨麻疹患者多属素体禀赋不耐，兼感风湿热邪，发于肌肤而成本病，其中符合风邪外袭、湿温初起的表现者，可选方三仁汤辨证加减，并适量佐以祛风清热祛湿。

痤疮

痤疮相当于中医的肺风粉刺，是一种面部、胸背等处毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，青少年多发，青春期后往往能自然减轻或痊愈。典型临床表现是皮肤散在性粉刺、脓疱、丘疹、结节及囊肿，且多伴皮脂溢出。

中医认为本病病因病机可有患者过食辛辣肥甘厚味，肠道湿热互结，上蒸颜面；或脾气不足，脾胃运化失常，湿浊内停，郁久化热，湿热瘀滞肌肤而发。此类患者面部油腻，皮疹红肿疼痛，或有脓疱，并可伴有口臭、便秘，及舌偏红苔微腻*，脉滑等特征。三仁汤可用于治疗湿邪为患的痤疮患者，更以面部油腻、病程缠绵为主要特征。

张志芬曾报道用三仁汤加减治疗湿热内蕴型痤疮患者，服用21剂后患者痤疮全消，留少许色素沉着，兼饮食、生活调控，未再复发。张云芳则采用三仁汤辨证加减治疗扁平疣合并痤疮患者，5剂后患者皮疹消退一半，瘙痒减轻，厚腻苔前中部变薄，方药对证，守前方再进10剂，皮疹退尽，舌脉如常。

痤疮病人证属湿热者，病势缠绵，脾胃内伤，治宜建中焦、祛湿邪、清热毒为要，故用三仁汤宣化、疏利三焦湿邪；并辅以健脾益气、清热解毒、凉血散结之品，诸药合用，令脾气健旺，“脾阳转而后湿行”，湿去则热孤，诸症好转，皮损亦平。

带状疱疹

带状疱疹即中医的“蛇串疮”，是由潜伏体内的水痘——带状疱疹病毒再激活所致，表现以沿单侧周围神经分布的簇集状小水疱为特征，常伴显著的神经痛。中医认为本病是由于感受毒邪、湿、热、风、火郁于心、肝、肺、脾，经络阻隔，气血凝滞而成。故见带状疱疹发作期局部红斑、水疱累累如串珠，痒痛不适，选用三仁汤辨证加减治疗。

张志芬用三仁汤合龙胆泻肝汤化裁加减治疗带状疱疹1例，并用青黛散调醋外敷患处，用药3d灼痛明显减轻，水疱干瘪，基底亦不红肿，再连续用药1周后，结痂脱落告愈。

刘渝生采用三仁汤加味治疗带状疱疹37例，并与西药对照。结果两组均痊愈，治疗组止痛、疼痛消失平均时间及治愈总平均天数均短于对照组，认为三仁汤辨证治疗效果优于西药治疗组。万桂琴对蛇串疮患者的治疗组予三仁汤加减，对照组予阿昔洛韦片及甲钴胺胶囊口服治疗10d，治疗组总有效率为95.6%，对照组为80.0%，认为三仁汤加减治疗湿盛型蛇串疮疗效显著。带状疱疹病人以脾胃不足、湿热内生为病机，证属脾虚夹湿、气机不畅，可治以三仁汤，并辅以活血通络止痛之品，对于湿盛型蛇串疮疗效较佳。

脂溢性脱发

脂溢性脱发，又称男性型秃发、雄激素性秃发、弥散性秃发，属于中医学“发蛀脱发”、“蛀发癣”范畴，表现为青春期后额、颞、顶部进展缓慢的秃发，男女均可发生，但以男性患者更为常见。本病患者往往伴有头部皮脂溢出较多，头皮屑多，毛发干枯、瘙痒等症状，是皮肤科难治疾病之一。患者早期以脾胃湿热、血虚风燥较为多见，其中脾胃湿热型以头发黏腻脱落为特征。

张慧等通过对20例湿热上犯型脂溢性脱发患者应用三仁汤加减辨证施治，20例服药3～6个疗程后，治愈10例，好转8例，无效2例。认为三仁汤具有宣畅气机、清热利湿的功效，治疗湿热上犯型脂溢性脱发有较好疗效。上述医案中脂溢性脱发患者总属湿热上犯，熏蒸头面，可用此方加减，三仁汤宜畅气机、清热利湿，可加入石菖蒲、郁金芳化湿浊，清心开窍。诸药药性平和，无湿燥辛散太过之弊，利湿不伤阴，清热不损阳，使清升浊降，湿热之邪从三焦分消，三焦通畅，则诸症自除。

汗疱症

汗疱症又称为“出汗不良”，为一种手掌、足跖部的水疱性疾患。常为双手对称发病，一般发于春末夏初，夏季加剧，入冬缓解。典型损害为位于表皮深处的小水疱，米粒大小，略高于皮面，分散或成群发生于手掌、手指侧而及指端，干涸后形成脱皮，有不同程度的瘙痒及烧灼感，每年定期发作，反复不已。汗疱症为手部的特殊类型湿疹，中医认为，脾主四肢，若脾为湿困，运化失职，水湿停滞，再与夏季热邪相合或与长夏湿热之邪相关，内外两邪相搏，充于腠理，浸淫肌肤则发为本病，故汗疱疹总与湿、热相关。

李婷等用三仁汤治疗汗疱疹38例，痊愈35例，有效2例，无效1例，总有效率为97.4%。医案中使用三仁汤恰合病机，三仁相伍，宣上畅中渗下，使气畅湿行，肺脾协调，疾病自愈，用于汗疱疹的治疗，取得了明显的疗效。

银屑病

银屑病相当于中医的白疕，为一种免疫介导的多基因遗传学皮肤病，多种环境因素均可诱导易感患者发病。其典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，可局限某部位或广泛分布全身。中医认为本病由外邪入侵、七情内伤、脾胃失和等因素致内外合邪、热壅血络所致，故见患者局部皮损肥厚，上覆鳞屑，瘙痒不适。三仁汤辨证加减可用于治疗其中湿热分型。

叶建州等用三仁汤加减治疗重症银屑病12例，治愈9例，好转3例，有效率%，疗效满意。湿热内蕴，阻滞气机，肌肤疏泄不畅是皮肤病发病及病程缠绵难愈的主要因素，使用三仁汤清热芳化利湿，利湿而不伤阴，清热而不留湿，可使疾病得以好转和痊愈。并可酌情配合清热解毒、活血凉血之品，疗效显著。

成人Still病

成人Still病是一种病因不明的以发热、一过性皮疹、关节疼痛和白细胞增高等为主要特征，多系统受累的临床综合征，其病因和发病机制现在仍不是很明确,但大多数学者认为该病与感染、遗传、免疫异常有关。

中医学中无该病名，周仲英教授等认为该病可属于中医的“热痹”、“内伤发热”、“虚劳”等范畴。王祥麒教授认为从关节疼痛症状归为痹证，从发热症状归为“内伤发热”等说法均片面，认为该病该归属于“疑难杂症”，且与急症有一定的相关性。

其采用三仁汤辨证加减治疗成人Still病1例，患者午后低热，伴手足心热，双下肢酸困，纳眠差，舌红苔*薄腻，脉弦细滑。辨证属于湿邪内蕴，枢机不和，郁而发热，灼伤肝阴。治当除湿清热，和解枢机，补肝阴，随证加减连服药1个月，病情明显缓解，治疗半年余，病愈无不适。

认为该病的病因为湿邪为主，热邪为辅，且认为其治疗应以祛湿为主，兼以清热。采用三仁汤为底方辨证加减，阴虚者加生地*、白芍；阳虚者加桂枝；热重者加连翘、金银花、*芩、*连；外感者加防风、羌活、独活；夜不寐者加合欢皮，效果明显。

其他

三仁汤在皮肤科中适应症广泛，不胜枚举，还有一些常见的其它疾病。

水痘

中医认为本病可由水痘时毒侵犯脾胃，与湿相搏，外透肌肤，水痘布露。陈治水利用三仁汤辨证加减治疗风热夹湿、侵犯肺脾二经重症水痘1例，全身皮肤遍布水疱、脓疱，痘根紫暗，痘浆混浊，破损后渗液淋漓不尽。服药1剂,热退症消，3剂后，脓疱疹均干燥结痂，治愈出院。

龙贤林用银翘散合三仁汤治疗水痘78例,均在3～6d治愈，平均3～5d，均无并发症。水痘多因风热夹湿，侵犯脾肺二经，发于肌肤而成。故以三仁汤宣化三焦之湿热，辅以清热解毒、凉血消疹之品，使湿化热清毒解，故而病愈。

接触性皮炎

中医认为本病为患者禀赋不耐，腠理疏松，接触某物，致毒邪外侵。蕴郁化热，邪热与气血搏而发病，表现为暴露部位红斑、肿胀、丘疹、水疱等。

张志芬运用三仁汤辨证加减治疗接触性皮炎1例,患者表现为双手背皮肤潮红、肿胀，感瘙痒，部分皮肤有*色渗出物，微恶寒，心胸烦闷，少思饮食，舌质红，苔*腻，脉滑数。

辨证加入蒲公英、银花、土茯苓、萆薢、连翘等，服4剂，手背红肿消退，渗出物明显减少，效不更方，再进4剂，手背恢复如常，未见复发。患者手背皮肤潮红、肿胀、瘙痒、渗出，结合舌脉，辨证为外感湿热之毒，湿重于热，故以三仁汤辨证加减，辅以清热解毒，取得明显疗效。

多形性日光疹

多形性日光斑多由禀赋不耐，腠理不密，不耐日光暴晒，阳毒外侵，蕴于肌肤，与内湿搏结而成。张云芳治疗的患者表现为头、面、颈、手臂日晒加重红斑、苔藓样皮炎伴剧痛，夜间尤甚，反复发作余年，舌质红绛、苔*厚腻，脉滑数，辨证湿热毒蕴、血燥生风，治以三仁汤倍滑石，加白花蛇舌草、蒲公英、土茯苓、丹参等。

服药3剂后瘙痒减轻，但皮疹仍存，再加入水牛角、紫草，配合外用生大*、五倍子、乌梅、皂刺煎水湿敷患处。10剂后痒止，苔藓样皮疹变薄。本案患者系湿热毒蕴、血燥生风致多形性日光疹，故在用三仁汤同时，倍滑石，佐以蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒消斑。

*褐斑

*褐斑可由饮食不节、忧思过度，损伤脾胃，脾失健运，湿热内生，熏蒸面部而致病。张云芳亦用来治疗因面颊部*褐斑5年伴口干、便秘、痛经，舌暗红、苔白、松、腻，脉濡缓，辨证为脾虚湿滞患者，处方三仁汤去木通，加白术、白芷，3剂后大便通畅，经量少色黑加块，腹痛汗出，去白术、白芷，加益母草、制香附、水蛭，再服3剂。诊时色斑变浅，痛经止，腻苔退去。

患者证属脾虚湿滞，故在用三仁汤祛湿同时，加白术健脾通便，经治疗后便秘症状消除，加用益母草、制香附、水蛭以活血化瘀消斑。

丘疹性荨麻疹

中医认为丘疹性荨麻疹因先天禀赋不耐或胎体遗热，加之饮食不调，昆虫叮咬，以致虫毒湿热诸邪郁结于肌肤，复感风邪而致。陈信生等用三仁汤加防风、荆芥治疗丘疹性荨麻疹45例，痊愈38例，显效4例，有效2例，无效1例，总有效率97.8%。

丘疹性荨麻疹多发于夏季，天人相应，临床选择三仁汤加减治疗丘疹性荨麻疹,宣上畅中通下，使脾气健旺，气畅湿行，暑解热清。方证相合，与发病季节相合，临床用来治疗丘疹性荨麻疹效果极佳，值得推广应用。

掌跖脓疱病

中医学并无“掌跖脓疱病”相对应的病名，但根据该病的临床特点，与文献中所载“瘑疮”相符。张志礼教授认为本病的基本病因病机为毒热炽盛，腐肉成脓；湿热内蕴，腐熟为脓。并将清热凉血、解毒除湿作为本病的两个基本治疗原则。

李振洁等对34例辨证为湿热雍盛型的掌跖脓疱病患者，给予口服*连解毒汤和三仁汤加减治疗2个月。结果痊愈6例，显效18例，有效6例，无效2例，失访2例，总有效率为93.75%。显示*连解毒汤和三仁汤加减治疗掌跖脓疱病临床疗效好，使用安全，无严重不良反应。认为本病因热毒蕴于血分，故出现红斑；湿热壅阻肌肤则起水疱，热盛则肉腐，肉腐则为脓故见脓疱。

因此根据中医临床辨证，对湿热壅盛证掌跖脓疱病患者采用清热解毒、理气化湿法治疗，取得较为满意的临床疗效。

脂溢性皮炎

脂溢性皮炎中医病因认为是过食油腻、辛辣和炙热之品，积热在里，兼外感风湿热邪，以致热雍上焦，发于肌肤。表现为皮脂腺丰富区红斑、油腻性鳞屑、痂皮。潘慧宜等用加味三仁汤与口服非那根、扑尔敏及维生素B6并外用酮康唑，对比治疗脂溢性皮炎各80例，得出三仁汤治疗脂溢性皮炎效果满意的结论。

医案中患者均辨证为湿热蕴结型。其治疗可遵循湿温病清热祛湿的原则。以分消走泄为法，以清热解毒、凉血活血为原则，结合岭南地区雨湿较盛且气候炎热的特点，选用三仁汤辨证辅以清热解毒利湿之品，诸药相合，三仁相伍，宣上畅中渗下，使气畅湿化。热清脾健，三焦通畅，湿热之邪祛除．脏腑功能恢复正常，皮肤腠理安康，脂溢性皮炎亦消除。

传染性单核细胞增多症

本病湿热证病因为外湿郁遏肌表、内湿困阻中焦而成。外湿郁遏肌表，卫气不得透达则无汗发热、汗泄不畅；内湿困阻中焦，气机停滞不得上下，则清气不升浊气不降，咳嗽喘息、头目昏蒙、脘闷心悸、呕恶*疸，诸症见矣；湿热浊邪入扰血分，则致淋巴细胞减少、粒细胞减少、血小板减少。

蔡文等对成人传染性单核细胞增多症湿热证患者41例采用三仁汤加味治疗，对照组38例采用阿昔洛韦静滴及对症处理，结果显示治疗组效果优于对照组。证实三仁汤加味芳香宣化、分消表里、宣通上下、清热利湿有效，治疗成人传染性单核细胞增多症，退热快而稳定，并能改善并发症的症状，消除神识昏蒙。

验案举隅

验案1

患者男，64岁。头颈部出现丘疹半年,头面部红斑、肿胀2d。素体高血压病史，抽烟十余年。半年前因头颈部反复出现丘疹、脓疱、结节伴疼痛以“皮肤疖肿”予抗生素及中药酊外用，症状可改善，但皮疹仍时有反复。

现患者疲乏，头面部片状水肿性红斑，肿胀，轻微疼痛，头皮、颈项部散在毛囊性丘疹、结节、脓疱、囊肿，部分结痂，轻度压痛，局部瘙痒，发热恶寒，口干无口苦，纳可，眠差，二便调。舌偏红苔白腻微*，脉濡数。

诊断：湿疹伴头面颈部皮肤感染，证属湿热蕴毒证，以清热解毒、利湿止痛为治法。方用三仁汤辨证加减/p>

薏苡仁、石膏和泽泻各20g，厚朴、金银花、枳壳、大青叶和*芩各15g，苦杏仁、豆蔻、滑石、法半夏和防风各10g，甘草和白芷各5g。共7剂，日1剂，水煎服。

二诊:头面部红斑肿胀明显消退，瘙痒减轻，纳增，大便偏烂，舌偏红、苔白腻微*，脉滑。上方去厚朴、大青叶、滑石，加连翘15g、苍术10g，续服1周，诸症缓解，随症加减。

按：患者年老体虚脾虚失运，兼外感岭南湿热之邪，内蕴化毒搏结肌肤发为此病。头面部多发疖肿、红斑、肿胀为湿热之毒上壅所致，疼痛为邪毒瘀滞、不通则痛之象。躯干、四肢红斑、暗红斑、丘疹伴瘙痒为湿热蕴阻、肌肤失养之象，发热恶寒为湿温内蕴、正邪交争所致；口干为湿热内阻中焦，津液耗损之象；眠差为热扰心神所致；舌偏红苔白腻微*脉濡数均为佐证。

综上所述，病因为年老体虚、感受湿热之邪，病机为湿热蕴毒，故方选三仁汤辨证加减，清利湿热，宣畅气机，辅以祛风解毒。

验案2

患者男，58岁。全身出现红斑、风团伴瘙痒20余天。素体健康，无不良嗜好。现见全身红斑、风团，剧烈瘙痒，无口干口苦，纳欠佳，眠一般，大便烂，小便调，舌偏红，苔白厚腻，脉滑。

诊断：急性荨麻疹，证属风湿热证，以疏风清热、健脾利湿为治法。方予三仁汤辨证加减：

薏苡仁20g，豆蔻、厚朴、防风、生地、地肤子、白藓皮和徐长卿各15g，苦杏仁、白术、广藿香、佩兰和法半夏各10g，甘草和陈皮各5g，土茯苓30g。共7剂，日1剂，水煎服。

二诊:风团发作较前明显减少，瘙痒减轻，纳增，大便烂，舌偏红、苔白腻，脉滑。上方中易土茯苓为胆南星5g，续服1周，诸症消失。

按：患者素体禀赋不耐，外感风湿热邪，内不得泄，外不得消，发于肌肤而成本病。全身红斑风团均为风湿热邪蕴结肌肤的表现，瘙痒为风盛则痒。纳欠佳、大便烂为湿邪困阻，脾胃失于运化的表现，舌偏红苔白腻微*，脉滑均为佐证。

综上所述，病因为素体禀赋不耐复感外邪，风湿热邪蕴结肌肤，纳欠佳、大便烂，舌偏红苔白厚腻，脉滑均符合风邪外袭，湿温初起的表现，故方选三仁汤辨证加减，行气化湿为本，佐以祛风清热祛湿，诸症得消。

结语

上述医案中病虽有别，然病机均有脾虚夹湿，气机不畅，故治以三仁汤，异病同治。临床上对于湿疹、荨麻疹、痤疮、带状疱疹、银屑病、汗疱疹、脂溢性脱发、*褐斑、多形性日光疹等多种皮肤疾患，证属湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证者，同时针对患者不同体质、病情个体差异，予以三仁汤对症辨证加减，都可以起到良好的作用。

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本文选自《中国医学文摘》，作者/平瑞月，*毅。编辑/张亚娟。一校/闫奇峰。二校/惠芬、王雅晴。

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三仁汤治阳痿

作者/陈瑞春

我曾遇一位初婚阳痿患者，从病历看，已用过三才封髄丹、五子衍宗丸、赞育丹等，甚至还在每剂药中外加鹿茸粉一钱，可谓是滋阴补肾，温阳起痿，应有尽有。然而不见效。

询问所及，略有所悟。当时，是长夏主气，人在气交之中，焉能不受当令之气的影响？虽病阳痿，为内所因，亦不能舍时令迳用温补。纵使大补温阳，因湿热遏伏，亦是枉然。此乃迭进温补、阳痿不愈的癥结所在。

前人常说：湿热酝酿，大筋软短，小筋弛长，弛长为萎。循此思路，欣然想起“三仁汤”一方，不妨投试。遂疏方：

杏仁9克，白蔻仁6克，厚朴9克，薏苡仁20克，法半夏9克，白通草6克，滑石15克，淡竹叶9克，石菖蒲6克。嘱服5剂。

果尔，服上药后食欲增进，身重减轻，口不粘而清爽，且夜间醒后有阴茎勃起现象。舌苔仍薄腻。又加藿佩（各）10克，再进10剂。此后一切正常，爱人有孕。

三仁汤是治三焦湿热之方，用以治阳痿而有效，则是破例，而湿热致痿用三妙散者有之，深究其理，三仁汤所以能治阳痿，与三妙散雷同。然而从时令来看，用三仁汤更合时宜。三仁汤具有宣上、运中、渗下之功，三焦气机畅利，湿热得以宣透，筋脉自然舒畅，不治痿而痿自除。

历验不爽，唯识者鉴之

——江尔逊运用三仁汤心法
　　

江尔逊老先生崇尚仲景学说，喜用经方，而不薄时方；对时方之疗效卓著者，恒视若经方。如《温病条辨》三仁汤（由杏仁、薏仁、白蔻仁、半夏、厚朴、竹叶、白通草、滑石组成），因蜀中气候潮湿，湿热致病者一年四季皆有，运用机会较多。

其疗效确切，江老颇喜用之。而运用之妙，存乎一心，其不落窠臼，领异标新之处，大有裨益于临床。

兹将江老运用三仁汤心法简介如下，供临床医师借鉴。

心法一：去白蔻仁加桔梗

三仁汤乃治疗湿温初起，邪在气分之主方。后世用“三仁”之方名，演绎为杏仁宣通肺气开上焦，白蔻仁芳香悦脾畅中焦，薏仁淡渗利湿导下焦，为方中主药。

江老认为，《温病条辨》作者吴鞠通虽未出详细方解，却也未将杏仁、白蔻仁、薏仁3味药等量齐观，他说：“唯以三仁汤开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦遍化也。”盖因湿温病初起，病位主要在上焦。既然如此，则开宣肺气的杏仁便是主药。

江老认为，吴鞠通创制三仁汤之际，必借鉴于叶天士。叶天士治疗湿阻气分，中焦失运，“虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔，是轻若微辛，具流动之品可耳”（叶天士《外感温热篇》）。

而三仁汤之宣通肺气也，是倚重于杏仁，辅之以白蔻仁，其宣肺之力明显不足。何以言之？江老指出，白蔻仁首载于宋代《开宝本草》，其功效为“主积气，止吐逆，反胃，消谷下气”，这明显系温化中焦寒湿之药。

或谓白蔻仁芳香，可助杏仁宣肺。但《内经》明言五臭（实为五气）所入，香入脾，非入肺也。若此杏仁宣肺之力本不足，白蔻仁助之又不及，当以何药代之？江老体验有年，倡导以桔梗代白蔻仁。

桔梗味苦辛，性平，专入肺经，开宣肺气功专效宏，古人称为“药之舟楫”。而《神农本草经》谓其“主胸胁痛若刀刺，腹满肠鸣幽幽，惊恐悸气”，则桔梗主上焦，又兼入中下焦矣。

所以江老使用三仁汤时，多去白蔻仁加桔梗。若舌苔白厚，中焦湿亦盛者，则加桔梗而保留白蔻仁（白蔻壳尤宜），历验不爽，唯识者鉴之!

心法二：加附子、干姜

或谓三仁汤乃治湿温之方，加入大辛大热的附子、干姜，岂不贻人笑柄？江老指出，三仁汤加附子、干姜，适用于阳虚湿热证。

何谓“阳虚湿热证”？素体阳虚，感受湿热；或湿遏热伏，伤人阳气，均可形成阳虚湿热证。

叶天士曾谆谆告诫治疗湿温之际，“如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也”。

叶氏深究湿热病之体质病因，且举酒客患湿温之例：“酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。”

而阳旺胃湿化热，必是热重于湿；阴盛脾湿化热，必是湿重于热。

江老指出，治疗湿重于热之证，不可过用寒凉，恐伤阳气；若素体阴盛阳虚，感受湿热之邪，服清热利湿药无效，又见畏寒、泄泻者，使用三仁汤时加入附子、干姜，则清热利湿与温阳化气不唯并行不悖，且两擅其长。

三仁汤加附子、干姜，其理论渊源可以上溯到《伤寒论》治疗热痞兼阳虚的附子泻心汤证：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”（《伤寒论》第条）附子泻心汤中，大*、*连、*芩之大苦大寒与附子之大辛大热合用，共奏泻热消痞、扶阳固表之功。

尤在泾评论此方用药法度：“寒热补泻并投互治，诚不得已之苦心。”江老用三仁汤时加附子、干姜，亦是不得已而用之，何贻笑柄乎？

典型病例（三仁汤加附子、干姜治疗高热）患者，女，50岁，淋雨后恶寒发热，输液3天，热势反升至39.6℃，急投柴葛解肌汤（重用生石膏40g），服2帖，体温降至37.5℃，但增腹痛、泄泻。

停药后，体温又升至39.8℃，急服扑热息痛，高热暂降，但大汗淋漓，倦怠无力，泄泻水样便。经胸透及血、尿、便常规检查无异常。

刻诊：肠鸣腹痛，泄水样便，每日十余次，畏寒，困倦，汗出粘衣，口干喜热饮，舌质淡，苔白*相兼厚腻，脉濡数。细询之，10岁时曾患过肠伤寒，脾胃素虚，畏寒凉。

考虑为阳虚之体，湿热之证，予三仁汤加减：杏仁10g，薏苡仁30g，桔梗10g，苍术15g，厚朴15g，法夏10g，青蒿15g，熟附片10g，干姜10g，服3帖，畏寒减轻，泄泻减为一日3～4次，体温降至38.5℃。

效不更方，上方熟附子、干姜各加至15g，再加广藿香、葛根各30g，又服3帖，诸症大减，体温降至37.3℃。继予参苓白术散加减善后。

心法三：舍舌从症，舍脉从症

三仁汤证的舌象和脉象，《温病条辨》明示为“舌白……脉弦细而濡”。据临床观察，此乃湿温病初起的舌与脉。而三仁汤通过适当的加减，可以推广运用于湿热所致的诸多时病与杂病。

这些湿热病证，其舌质或淡或偏红，舌苔白或白*相兼或灰褐，并无定体；其脉或濡或滑，亦无定体。

江老指出，凡湿热证舌象或脉象不符合或不完全符合者，应当舍舌从症，舍脉从症。

典型病例（三仁汤治咳嗽）患者，男，36岁。感冒后，咳嗽缠绵，已历月余，曾经输液，服多种西药抗菌消炎，止咳祛痰；中药曾用过桑菊饮、止嗽散等十余帖，均乏效。

刻诊：胸膈满闷，咳声重浊，痰黏量多，小便*，大便黏滞，口干，舌质红，苔*白相兼而厚腻，脉滑。

辨证为湿热咳嗽，邪恋三焦，治宜宣畅三焦，化痰清热，虽非“舌白……脉弦细而濡”，仍宜用三仁汤化裁：杏仁15g，薏苡仁30g，桔梗10g，法夏15g，柴胡15g，*芩10g，车前草30g，鱼腥草30g，瓜壳10g，服3帖，咳嗽大减，厚腻苔消退强半；上方加仙鹤草30g，又服3帖咳止。

心法四：三仁汤宜与小柴胡汤合用

三仁汤苦辛芳香，轻宣淡渗，流畅气机，化湿清热，适用于湿温初起，病在上焦，吴鞠通所谓“病势不甚显张”之证。

若治疗湿热内外俱盛，或湿热久羁的时病与杂病，则有“轻描淡写”，力薄不堪重任之虞。江老认为此时若合用小柴胡汤（去方中之生姜、大枣、人参、甘草）便无斯虞，并阐释其机理云：小柴胡汤作为少阳病主方，却首先出现在《伤寒论》太阳病篇，乃因小柴胡汤具有特殊的旋转少阳枢机之功，服之能使“上焦得通，津液得下，胃气因和”（《伤寒论》第条），从而引领诸经邪气外出。

临床实践证明，三仁汤与小柴胡汤合用，能使三仁汤宣上畅中渗下之作用显著增强。

【本文摘自《我的中医之路——一位当代名医的治学与师承历程》，作者余国俊